虫垂炎:盲腸 Appendicitis

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勤務医夫の勉強記録
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このページはあくまでmasaの勉強用の記録です。実臨床に用いる場合は自己責任でお願いします。記事作成中の情報ですのでご自身で最新の情報を確認した上でお願いします。

【レビュー:2015/Lancetを読んで】

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「ポイント」

・急性虫垂炎のOpe前診断はむずかしい。全年齢の急性腹症で考える必要があるため。
・CTの使用により世界のCareは差があり、抗菌薬治療 or Opeの違いがある。
・臨床分類は単純性、複雑性(穿孔など)のタイプ分けでアプローチが変わり、Opeのタイミングや、保存的治療、術後抗菌薬の治療が変わってくる。
・診断・マネージメントの方法が確立されても穿孔の割合は変わらないが、非穿孔性の虫垂炎の割合は変化しており、両者の原因の違いが考慮されている。
・CTは術前診断には有用ではあるが、高いコストと被曝を患者に強いることになる。
・単純性虫垂炎については抗菌薬での保存的治療についても説明を受けるべきだが、1年で20-30%は失敗する。
虫垂切除術はIBDとの関連があるとされ、免疫学的機序や腸内細菌叢への関与が示唆されている。
・腹腔鏡下手術と開腹手術では短期的な結果は改善するが、長期的にはどっちでもあまり変化はない。

「概論」

生涯発症率は7-8%と言われている。10万人に90-100人の割合で年間発症。20-30代が多く、出生直後や高齢では稀(とはいえ経験するが)。男性がわずかに多い。人種の差はあり、生涯でSouth Koreaは16%、米国は9%、アフリカは1.8%。

「原因」

○管腔閉塞 → 多いのは糞石、リンパ過形成、便。稀なのは虫垂癌
 → ただ原因がはっきりしない事も多い。感染性に起きてるのでは、という想定もされているが全体像は不透明。最近は遺伝・周辺環境・感染症に焦点が当たっている。
○家族歴 → 家族に虫垂炎の歴があるとない家族よりも3倍高くなると言われる(原因遺伝子は不明だが)。双子の研究では遺伝的な要素は30%程度、と報告されている(Br J Surg 2009; 96: 1336–40.
 ☆家族歴を確認するのは大事
○環境因子 → 夏が多くなる(大気汚染マーカーで使われるオゾン層の量の増加が関連しているかもと統計的には言われている。)また、時折時空間クラスターが生じるため感染症の要素があるかも、と言われている。そもそも妊婦では虫垂炎のリスクは低いが、生じてしまうと診断に難渋するグループになる。
○理由は分からないが、人種的な事では非白人ではより少ない発症率(UK/USAの報告)。少数民族で生じると穿孔のリスクが高いが、人種というよりは医療体制の問題。
○神経原性虫垂炎という概念があり、そこから痛みのメカニズムが現れてきている。

虫垂炎の微生物叢

○虫垂の正常細菌叢は分かっていない。切除された虫垂炎から生えてくるのは基本的には大腸菌とBacteroides属。小さい研究だが15種類にも渡す複数の菌が検出される。Fusobacteriumが検出されると穿孔などリスクが上がる(重症化する)可能性が示唆されているGut 2011; 60: 34–40.
○虫垂切除が自己免疫に関与する根拠の一つとして、切除後にUCになるリスクが下がり、Crohn’s diseaseのリスクがわずかに増加するとされる(BMJ 2009; 338: b716.
/Gut 2007; 56: 1387–92.)。また、さらにいえば虫垂切除は腸管切除が必要になるほどのCD腸炎のリスクも上がると言われている(World J Gastrointest Surg 2013; 5: 233–38.)。

「分類」

○急性期の炎症の経過を行く末毎に分ける。
1.単純な炎症性虫垂炎で、壊疽・壊死はしておらず穿孔にも進まない。可逆性のある病態で、手術が必要な状態に進行するか、抗菌薬でコントロールできるかのどちらか。
2.もっとはやく炎症が進み、壊疽or穿孔orその両方まで進むタイプもある。臨床像や検査結果で分類する。
人口ベースの研究では1970-2004で男性では非穿孔性虫垂炎が減少し、女性ではさらに減少した。ただ穿孔性虫垂炎の割合は減少していない。
→ 非穿孔性 or 穿孔性の原因が違うことが示唆されているのか、画像診断の発達で単純性に分類されていた虫垂炎を別に疾患・概念に分類し直せているのかは分かっていない。
Macroscopic appearances
Microscopic appearances
Clinical relevance
正常虫垂炎:Normal appendix
Normal underlyning pathology
No visible changes
Absence of any abnormality
Consider other causes
Acute intraluminal inflammation
No visible changes
Luminal neutrophils only with no mucosal abnormality
Might be the cause of symptoms, but consider other causes
Acute mucosal/submucosal inflammation
No visible changes
Mucosal or submucosal neutrophils and/or ulceration
Simple,non perforated appendicitis(穿孔していない、炎症性)
Suppurative/phlegmonous
Congestion, colour changes, increased diameter, exudate, pus
Transmural inflammation, ulceration, or thrombosis, with or without extramural pus
Likely cause of symptoms
Complex appendicitis:壊疽性/穿孔/膿瘍
壊疽性
Friable appendix with purple, green, or black colour changes
Transmural inflammation with necrosis
Impending perforation
穿孔
Visible perforation
Perforation;
not always visible in microscope
Increased risk of postoperative complications
膿瘍
Mass found during examination or abscess seen on preoperative imaging; or abscess found at surgery
Transmural inflammation with pus with or without perforation
Increased risk of postoperative complications

「診断strategy」

1,虫垂炎の診断をする
2.虫垂炎の中で分類分けをする:Simple or Complex
 → ただ被曝による被害と、高精度の診断のバランスをとるストラテジーはまだ確立されていない。

「Biomarker」

 病歴と臨床症状の補助的な役割に使われる。特に子供、妊娠可能な女性、高齢の方で診断が困難な時に。WBC、CRP、PCTだけでは感度・特異度は高く虫垂炎の診断を行うことはできない(Br J Surg 2013; 100: 322–29.)。
 → ビリルビンなども検討されてきたが、有用なマーカーとまでは至っていない。
それぞれ、すべての臨床所見単独では有用には使えないが、組み合わせで予測能力は高くなる:完璧ではないが。

○Clinical risk score

・Alvarado score:最も使われているのスコア。
 → (特に男性で)高い感度だが、特異度が低いため自分の臨床医としての意見を超えて利用することはない。
・AIR:Appendicitis inflammatory response scoreは発達し、Alvarado scoreよりも有用とされている。
○超音波検査
 適度な感度・特異度(86%/81%)が14の研究から示されているため、診断能力はやや限られてしまう。
 また施行者にもよる上、時間帯に制限を受けることもある。小児など筋肉が薄く、腹部の脂肪が少なく、被曝を避けたい患者へのFirst lineには有用。
○CT検査
 米国では86%の患者で施行され、感度92.3%の結果だった。このアプローチでは正常虫垂が6%あるとされる。また、北米以外では小児や若年成人への被曝のリスク、病院の医療資源問題、読影者の欠如なども問題になる。
 通常のCTとlow dose CTの比較では、 3.1% VS 3.5%の結果になった(正常虫垂に見えるのが)。ただ読影者が専門医、という条件はあるが。(N Engl J Med 2012;
366: 1596–605.)。
 高齢患者では腫瘍のリスクがあがるため術前のCTは推奨される(粘液産生性腫瘍を除外するため)。フローチャートにのっとって、CTの被曝を正当化する必要がある。
○MRI検査
 被曝を抑える、という点では若年患者に有用な可能性はあるが、急性腹症患者にあまり使われるに至っていない。1つめは即時アクセス出来る環境がないことが多いこと、2つめは超音波検査よりも虫垂炎に対する感度が低い、ということ(Br J Surg 2014;101: e147–55.)。
○若い女性での診断Strategy
→ まずは尿検査で子宮外妊娠を除外することと、経腟エコーでPIDを除外。診断がはっきりしない場合は婦人科オンコールに連絡し、さらなる付属器への検査も検討する。早期腹腔鏡が判断が悩ましい症例では診断の改善につながるという報告もある(Int J Surg 2008; 6: 400–03.)。複数の臨床研究から、早期の腹腔鏡下検査は経過観察よりも早期の退院を可能にする可能性もある(Br J Surg 1999; 86: 1383–86./.Ann Surg2006; 244: 881–86.).
○SimpleとComplexの違い
 CTもMRIも穿孔・非穿孔は区別することが出来ないため、手術or保存的治療(抗生剤)での治療の選択が難しいことはある。
放射線画像で糞石が存在する場合抗菌薬で失敗する可能性は示唆される(J Gastrointest Surg 2010; 14: 309–14.)が、CRP>60g/LやWBC<12000、年齢≦60が抗菌薬で成功出来る可能性が示唆されている(J Gastrointest Surg 2014; 18: 961–67.

「治療」

<Non operative management>
Simple inflamed appendicitis・・・最近は抗菌薬がuncomplicated appendicitisに推奨されているが、議論の余地もなし。抗菌薬と切除術を比較したRCTでは単独でも成功しうるが、患者は1年に25-30%の失敗(再入院or手術の必要性)について伝えられる必要あり(Table 2)
このstrategyは子供により有効かもしれない。ただ成人と同様38%にはフォロー期間中に手術が必要になることもある(Ann Surg 2015;261: 67–71.)。
 → ただ医療資源体制や人種などの違いがあるため一括かは出来ない。今後の研究が待たれる。

・抗菌薬選択

 通常の腸内細菌を想定する嫌気・好気性をカバー出来る抗菌薬が選択される。そこに加え、地域性の耐性などを考慮。抗菌薬は1-3日の経静脈投与をされているケースしかなく、全てを経口治療を行っている研究はあまりない。
それゆえ、5-23%でOpeになる患者がいることを考えると、少なくとも1日は経静脈投与を行い、病院での経過観察を行うのが妥当。その後、経口抗菌薬は7-10日間が推奨されているが、早期手術は避けられる一方改善は緩徐に治っていく(手術の方がTotalの治療期間は早い)。投与期間と性質については今後の研究が待たれる。
・自発的な解決・・・自然治癒の可能性
 積極的な観察研究で単純性のAppendicitisであれば自然治癒する可能性が示唆されている。ただ、RCTでは抗菌薬なしで観察を行ったケースと抗菌薬治療群の比較は出来ていないため、急性虫垂炎に対する初期抗菌薬治療効果として報告されている77-95%が、抗菌薬の効果なのか断定することは出来ない。ただ安全性の面から経過観察での治癒を期待した研究は出来ていないため実際の治療選択としては推奨できない。
・虫垂周囲膿瘍
 腹腔内or骨盤内膿瘍が3.8%に起こりうる。触れる腫瘤として訴えることも。病院受診までの遅れが穿孔・膿瘍形成のリスクになる。が、治療が行われても一部穿孔におちいる患者がいるため、疾患の重症度と転帰の相関が成り立たないことも多い(Ann Surg 2007;245: 886–92.)。メタ分析では必要なら穿刺ドレナージを組み合わせた保存的治療が推奨されることも多い(Ann Surg 2007; 246: 741–48.)。即時手術は死亡率(オッズ比3.3)や不必要な回盲部切除のリスクを上げる(7.4%)(Ann Surg 2007; 246: 741–48.)。
・Opeなしでのフォローアップマネージメント
 膿瘍に対する保存的治療後のフォローで、1.2%の患者は悪性腫瘍が見つかる(Ann Surg 2007; 246: 741–48.)ため、下部消化管カメラorCTもしくはその両方が推奨される。特に患者が40歳以上である場合や、症状・L/D、画像検査結果が結腸癌が示唆される時に。
 初期の単純性虫垂炎に対し抗菌薬治療が成功した患者での潜在的な悪性腫瘍の割合は知られていない。1年以上の長期フォローの研究はなく、2年の研究で14%の率の研究が1つあるだけで、はっきりとしたデータはないため患者の個別の症状・検査結果などを組み合わせて拡大切除などを考える必要あり。

<Ope手術について>

・手術のタイミング:OpeのタイミングはまだControversialで、特に時間によって症状が変わるため。12-24時間以内に病院に来た場合は穿孔のリスクに関連しなかった。(Ann Surg 2014; 259: 894–903.)とされる。そして、遅らせるor経過観察の期間が長くするほど、穿孔のリスクを上げずに診断の制度を高められる(12-24時間の観察はあり!)。遅らせることで、 夜間のオペや可能な限り医療発達した病院を選ぶという選択の手助けになる。
 よって夜間のOpeを減らし、緊急オペの効果を改善する。
 判断が悩ましい(曖昧な診断を受けた)患者の早期ラパロの計画は診断率を改善しうる、そして早期退院を促す。(Br J Surg 1999; 86: 1383–86.,Ann Surg2006; 244: 881–86.)。Ambulatory appendectomy(日帰りOpe)は単一のセンターで計画されており、患者満足度や医療コスト削減をuncomplicatedな患者で下げるとされる(Ann Surg 2015; 261: 1167–72.)。
 ラパロでの虫垂切除は能力と専門性に依存するが、インド・アフリカとUK/USAの病院と等しい結果になり、そこまで強い専門性を必要としない。妊娠患者では育った子宮が邪魔になることはある。メタ分析では、低いエビデンスですが妊婦へのラパロOpeは開腹のOpeよりも胎児喪失率が高い、とされるが(3415中127イイベント:Br J Surg 2012; 99: 1470–78.)、選択バイアスがかかっている可能性もある。ただ開腹術がStandardとなっている。
ラパロの単孔式か複孔式は結果に差が無かった  → 傷が減るので可能なら単孔式が望ましい。ただこれは手術時間が増え、術後の痛みがやや伸びるのを犠牲に医療コスト・美容面を高く評価するかどうか次第(DOI:10.3109/13645706.2014.995675./J Am Coll Surg 2014; 218: 950–59.)

<術前・術後抗菌薬の投与について>

術前抗菌薬は皮切の60分より前に投与が始まるべきで、手術の予定が決まり次第開始する。GNRを広くカバーすべき。メトロニダゾールの経静脈投与が耐用性が高く、単独orコンビネーションで使用される研究も多いScand J Surg 2014; 103: 14–20.)。Piperacillin Tazobactamもまた有効で、特に穿孔orComplex diseaseであることが術前に想定されている場合は選択する。
投与しない群と投与した群で有意に術後創部感染症が減少した(Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD001439.
術後抗菌薬投与は重症度に影響を受ける。ルーチンの術後抗菌薬投与はSimple inflamedの場合は推奨されない(Scand J Surg 2014; 103: 14–20.)。
Complexや穿孔性の虫垂炎患者は3-5日の抗菌薬投与が推奨。さらに観察研究でも3日の抗菌薬投与は5日の抗菌薬投与と同じくらい有効という報告もある(Br J Surg 2014;101: 715–19.)。小児集団で証明されているのと同じ様に、ベッドサイドのパラメーター(BTm<38度が24時間持続、2度連続した食事をして痛みがない、独歩が可能、経口鎮痛薬でコントロール可能)の解消に基づいた、より短い抗菌薬投与期間は、有効(Eur J Pediatr Surg2014; 24: 341–49.)。ただ術後膿瘍に関する情報提供は患者は受けるべきだが。

「Outcomeについて」

・病理学的評価と悪性腫瘍のリスク
全ての虫垂炎の標本は病理学的に評価されるべきかについては(医療コストの問題から)議論されているが、それでもなおBest practiceとして推奨されている。主に患者の1%の悪性腫瘍を確認するために。大抵は虫垂のneuroendocrine tumorか、腺癌かmucinous carcinomaである(Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1009–12.)。病理で炎症がはっきりしないこともあるが、その時は痛みの原因を探す必要が出てくる。

・死亡率

 重症のケースであったとしても死亡率はかなり低く(0.09-0.24(Surg Endosc 2014; 146: 1057./Ann Surg 2008; 248: 800–06.)の間)いため、ケアのプロセスで変わる余地があまりない。Low-middle incomeの国では1-4%と報告されており、世界の中での国のケアの位置を示すのに有効かも(Niger J Med 2012; 21: 223–26.West Afr J Med 2006;25: 138–43.
・穿孔率
 低い選好率は外科的介入の良さの指標だったが、都市圏の患者と比べ、田舎の患者は先進国でも発展途上国でも長く症状を持つ期間がある、穿孔率と共に。これは穿孔に関して民族の影響がある可能性がある(S Afr Med J 2013;103: 742–45.)。
・Normal appendectomy rate
 早期にCTや診断的ラパロを行える国では、通常の虫垂切除率は過去10年で減ってきている。米国で6%、スイスで6.1%、UKで20.6%、インド・アフリカ、北アフリカ、中東では27.3%。
・短期間の罹患率:合併症
 術後合併症は、病状の重さや特異的なComplication、診断の検査や土地柄によって異なる。全体的な合併症は8.2-31.4%で創部感染は3.3-10.3%。骨盤内膿瘍は最大で9.4%との報告もある(Br J Surg2013; 100: 1240–52./Cochrane Database Syst Rev2010; 10: CD001546.)。
・長期間の罹患率:合併症
 虫垂炎の疑いで手術したが、結果的に虫垂炎で無かった場合のOpeが、穿孔性虫垂炎のOpeよりも30日・5年死亡率が高いと報告されている(World J Surg 2013;37: 974–81.)そのため、術前の診断をしっかりつけた上でのOpeがより重要とされる。

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